Demande de placement - Liste d'attente

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MDE - Demande de placement / Liste d'attente

Traitement médical

Nom*

Prénom*

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Prénom*

Poids (kg)*

Maladie depuis le : *

Indications (fièvre, douleurs, etc.)*

Médecin consulté*

Oui Non

Nom du médecin*

Médicament préscrit par*

Médecin Pharmacie Parents

Nom du médicament*

Posologie du médicament*

Température ambiante Réfrigérateur Autre

Date de péremption*

Heure(s) de prise du médicament*

Date début du traitement*

Date fin du traitement*

Vos remarques

Merci de nous signaler tout changement à direction.mde@courroux.ch, afin que votre inscription soit traitée dans les meilleures conditions.

Lieu, date et signature*

Capchta*

Date de réception

Traité par

Date et signature du personnel

Administration faite par

Heure(s) et signature(s)

Informations supplémentaires

Signature Direction